지 정 기 탁 서

1. 기탁금품

❍ 기탁금액 : 금           원(￦           원)

2. 지정기탁기관 : (재)2・18안전문화재단

3. 지정기탁사유 :

4. 사용목적과 사용용도 :

「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조 제2항에 의하여 상기 금품을 지정 기탁하고자 합니다.

지정기탁자

· 주소 :

· 성명(법인명) :                   (인)

· 주민등록번호(사업자등록번호) :

· 연락처 :

(재)2・18안전문화재단 이사장 귀하

기부자 명단 공지를 위한 개인정보 수집 ・이용 및 제3자 제공 동의서

2・18안전문화재단은 기탁금품 수령 및 기부금 영수증 발급을 목적으로 개인정보 수집 사항에 대하여 「개인정보보호법」에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 재단은 개인정보보호법 등 관련법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 개인정보 취급에 대한 사항은 다음과 같습니다.

❏ 개인정보 수집・이용 내역

개인정보의 수집항목 (필수)	기부자 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
개인정보의 보유기간	개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 다만, 수집된 개인정보는 수집 및 이용목적을 위하여 일정기간 동안만 보유하며 그 후 DB에서 삭제하고 있습니다. - 보존항목: 기부자 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소 - 보존기간: 이용목적달성시까지
제3자 개인정보 제공	재단은 정보주체의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 정보주체가 사전에 동의한 경우에는 아래 사항에 대해서만 제한적으로 제공합니다. - 제공받는 자: 국세청 - 제공하는 항목: 기부자 성명, 주민등록번호
동의 거부할 권리 및 동의 거부시 불이익	귀하는 개인정보 수집․이용․제공에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 위 개인정보(필수항목)는 재단의 기부금영수증 발급을 위하여 반드시 필요한 정보이므로 개인정보 수집․이용․제공 동의 거부 시에는 기부금영수증 발급 등이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

❏ 위와 같이 개인정보를 수집·이용에 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

❏ 위와 같이 제3자 개인정보 제공에 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

년     월     일

신청인 성명                    (인 또는 서명)